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介護保険要介護認定等の資料の情報提供について

[2015年7月1日]

被保険者本人や親族(被保険者の配偶者、または4親等内の親族など)、成年後見人等は介護保険の認定情報等(認定調査票、特記事項、主治医意見書)を請求することができます。申請には下表の書類が必要です。

なお、コピーが必要な場合、実費(1枚10円)をいただきます。詳しくは高齢介護課にお尋ねください。

申請に必要な書類一覧
申請者申請時の提出書類来庁者の確認
(保険証等は来庁者のもの)
被保険者本人
※郵送による申請はできません。

・情報提供申請書
・介護保険被保険者証(情報本人のもの)

※コピー代が必要です。
※返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。

・運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類
・上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保険被保険者証等から2つ以上の証明書
親族
※郵送による申請はできません。

・情報提供申請書
・介護保険被保険者証(情報本人のもの)

※コピー代が必要です。
※返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。

・親族であることを確認できる書類(同居の場合の続柄を記入した住民票、戸籍)
・上記書類がない場合は、誓約書
・運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類
・上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保健被保険者証等から2つ以上の証明書 
成年後見人等
(後見人、保佐人、補助人)
※郵送による申請はできません。

・情報提供申請書
・介護保険被保険者証(情報本人のもの)

※コピー代が必要です。
※返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。

・成年後見人等であることを確認できる書類(成年後見等審判書、登記事項証明書)
・運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類
・上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保険被保険者証等から2つ以上の証明書
居宅介護支援事業者等

・情報提供申請書
・サービス提供に係る依頼があったことがわかる書類(サービス計画の作成対象の被保険者との間で交わした「居宅介護支援契約書」の写し等)

※コピー代が必要です。
※返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。 

・介護支援専門員登録証等

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お問い合わせ

八幡市役所健康部高齢介護課

電話: 075-983-1111(代表) ファックス: 075-982-7988

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