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【乳幼児(生後6カ月から4歳まで)用】新型コロナワクチン接種券発行フォーム 入力画面

[2022年10月24日]

(注1)申込いただいた皆さんに関する個人情報の利用につきましては、申込に関してご連絡させていただく場合のほか、個人情報を含まない形で統計等の資料として利用する以外には、使用しません。

(注2)このメールフォームからの送信は暗号化されますので、第三者に読み取られることはありません。

(注3)個人情報を安全に取り扱えない可能性があるため、2009年以前のフィーチャーフォンではメール送信フォームをご利用いただけません。

被接種者の情報をご入力ください。

ここからアンケートのフォームです
  • 1.申請されるのは、乳幼児用(生後6カ月から4歳まで)の新型コロナワクチンの接種券ですか?
    (必須。1個)

  • 2.再発行ではありませんか
    (注)再発行の方はお電話にて受け付けしますので、市コールセンターまでご連絡ください。
    電話番号:0570-056-786
    受付時間:毎日午前9時30分から午後4時30分まで

    (必須。1個)

  • 3.乳幼児用の接種で用いられるワクチンは、オミクロン株対応の2価ワクチンではないことを確認されたうえで、接種券の発行を希望されますか。
    (注)乳幼児の接種ワクチンは、オミクロン株対応の2価ワクチンではなく、1価の従来型ワクチンとなります。

    (必須。1個)


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