介護保険要介護認定等の資料の情報提供について
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被保険者本人や親族(被保険者の配偶者、または4親等内の親族など)、成年後見人等は介護保険の認定情報等(認定調査票、特記事項、主治医意見書)を請求することができます。申請には下表の書類が必要です。
また、令和3年4月1日より、申請理由が「介護サービス計画・介護予防サービス計画作成のため」または「施設入所等の際の参考資料」であれば、窓口で即日提供する対応を行っています。
なお、コピーが必要な場合、実費(1枚10円)をいただきます。詳しくは高齢介護課にお尋ねください。
申請者 | 申請時の提出書類 | 来庁者の確認 (保険証等は来庁者のもの) |
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被保険者本人 | ・情報提供申請書 (注)コピー代が必要です。 | ・マイナンバーカード(個人番号カード)、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類 ・上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保険被保険者証等から2つ以上の証明書 |
親族 | ・情報提供申請書 (注)コピー代が必要です。 | ・親族であることを確認できる書類(同居の場合の続柄を記入した住民票、戸籍) ・上記書類がない場合は、誓約書 ・マイナンバーカード(個人番号カード)、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類 ・上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保健被保険者証等から2つ以上の証明書 |
成年後見人等 (後見人、保佐人、補助人) | ・情報提供申請書 (注)コピー代が必要です。 | ・成年後見人等であることを確認できる書類(成年後見等審判書、登記事項証明書) ・マイナンバーカード(個人番号カード)、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類 ・上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保険被保険者証等から2つ以上の証明書 |
居宅介護支援事業者等 | ・情報提供申請書 (注)コピー代が必要です。 | ・介護支援専門員登録証等 |
ダウンロード
添付ファイル
- 八幡市介護保険要介護認定等に係る資料の情報提供申請書 (ファイル名:jyouhouteikyousinseisyo.pdf サイズ:105.74KB)
- 誓約書 (ファイル名:seiyakusyo.pdf サイズ:58.83KB)
- 情報提供同意書 (ファイル名:jyouhouteikyoudouisyo.pdf サイズ:74.21KB)
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お問い合わせ
八幡市役所健康福祉部福祉事務所 高齢介護課
電話: (介護係)【給付担当】075-983-1328、【認定担当】075-983-3594、(地域支援係)075-983-5471 ファックス: 075-972-2520
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