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介護保険要介護認定等の資料の情報提供について

[公開日：2026年4月1日]
ID:124

被保険者本人や親族（被保険者の配偶者、または4親等内の親族など）、成年後見人等は介護保険の認定情報等（認定調査票、特記事項、主治医意見書）を請求することができます。申請には下表の書類が必要です。

また、令和3年4月1日より、申請理由が「介護サービス計画・介護予防サービス計画作成のため」または「施設入所等の際の参考資料」であれば、窓口で即日提供する対応を行っています。

なお、コピーが必要な場合、実費（1枚10円）をいただきます。詳しくは高齢介護課にお尋ねください。

申請に必要な書類一覧
申請者	申請時の提出書類	来庁者の確認（保険証等は来庁者のもの）
被保険者本人	情報提供申請書介護保険被保険者証（情報本人のもの）（注）コピー代が必要です。（注）返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。	マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類（注）上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保険資格者証等から2つ以上の証明書。
親族	情報提供申請書介護保険被保険者証（情報本人のもの）（注）コピー代が必要です。（注）返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。	親族であることを確認できる書類（同居の場合の続柄を記入した住民票、戸籍）（注）上記書類がない場合は、誓約書。マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類（注）上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保健資格者証等から2つ以上の証明書。
成年後見人等（後見人、保佐人、補助人）	情報提供申請書介護保険被保険者証（情報本人のもの）（注）コピー代が必要です。（注）返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。	成年後見人等であることを確認できる書類（成年後見等審判書、登記事項証明書）マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類（注）上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保険資格者証等から2つ以上の証明書。
居宅介護支援事業者等	情報提供申請書サービス提供に係る依頼があったことがわかる書類（サービス計画の作成対象の被保険者との間で交わした「居宅介護支援契約書」の写し等）（注）コピー代が必要です。（注）返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。	介護支援専門員登録証等

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お問い合わせ

八幡市役所健康福祉部福祉事務所　高齢介護課

電話: (介護係)【給付担当】075-983-1328、【認定担当】075-983-3594、(地域支援係)075-983-5471 ファックス: 075-972-2520

電話番号のかけ間違いにご注意ください！

お問い合わせフォーム

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申請者	申請時の提出書類	来庁者の確認（保険証等は来庁者のもの）
被保険者本人	情報提供申請書介護保険被保険者証（情報本人のもの）（注）コピー代が必要です。（注）返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。	マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類（注）上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保険資格者証等から2つ以上の証明書。
親族	情報提供申請書介護保険被保険者証（情報本人のもの）（注）コピー代が必要です。（注）返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。	親族であることを確認できる書類（同居の場合の続柄を記入した住民票、戸籍）（注）上記書類がない場合は、誓約書。マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類（注）上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保健資格者証等から2つ以上の証明書。
成年後見人等（後見人、保佐人、補助人）	情報提供申請書介護保険被保険者証（情報本人のもの）（注）コピー代が必要です。（注）返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。	成年後見人等であることを確認できる書類（成年後見等審判書、登記事項証明書）マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート等写真付きの本人確認ができる書類（注）上記証明書がない場合は、介護保険被保険者証、健康保険資格者証等から2つ以上の証明書。
居宅介護支援事業者等	情報提供申請書サービス提供に係る依頼があったことがわかる書類（サービス計画の作成対象の被保険者との間で交わした「居宅介護支援契約書」の写し等）（注）コピー代が必要です。（注）返送希望の場合、特定記録郵便による切手を貼った返信用封筒が必要です。	介護支援専門員登録証等